O plano de saúde negou e não explicou por escrito: como pedir a resposta?

1Confirme quem negou e o que foi pedido

Primeiro, veja se a recusa veio da operadora ou se é um problema no prestador, como a clínica ou o laboratório. Uma clínica dizer que não conseguiu autorização, ou que não atende o seu plano, nem sempre é o mesmo que uma recusa formal da operadora.

Anote:

• o procedimento ou serviço pedido;
• a data em que o pedido foi apresentado;
• o profissional que fez o pedido e os documentos enviados;
• o protocolo da operadora;
• o canal pelo qual você soube da negativa;
• o texto exato da resposta recebida.

Pela RN 623, o fornecimento do protocolo é a primeira ação do atendimento quando você faz uma solicitação ao plano, ligada ou não a atendimento de saúde. Mesmo que a clínica e a operadora tenham um canal próprio entre si, você continua tendo o seu canal e pode acompanhar o pedido. RN 623, art. 10.

Se a informação veio só da clínica, procure o canal oficial do plano para localizar a solicitação e o resultado.

2O que a resposta escrita deve explicar

Quando nega a autorização de um procedimento ou serviço de saúde, a operadora deve dar uma informação detalhada, clara e adequada, indicando o fundamento no contrato ou na lei. O documento deve poder ser impresso ou baixado. RN 623, art. 14.

Confira se dá para entender:

1. Qual pedido foi recusado.
2. Qual é o motivo específico.
3. Qual cláusula ou regra foi usada.
4. Como pedir a reanálise e quais canais usar.

Uma expressão vaga, como "sem cobertura", sem explicar o fundamento, pode não bastar para você entender e questionar a recusa. Peça o detalhamento em vez de tentar adivinhar o motivo.

Uma mensagem de andamento também não substitui a resposta de autorização ou de negativa. Se o plano diz apenas que o pedido continua em análise, a questão pode ser de prazo ou de pendência, e não de uma recusa já concluída. RN 623, arts. 12, 14 e 16.

3A negativa pode ficar só no aplicativo?

A norma exige duas coisas: que você seja avisado de que a negativa está disponível e que ela venha em formato que permita guardá-la, por impressão ou download.

O documento de perguntas frequentes da ANS sobre a RN 623 trata do caso em que uma mensagem avisa da negativa e manda você ao aplicativo. A ANS ressalta que a forma de comunicação deve ser acessível para o perfil de quem usa o plano. Não basta existir uma tela no aplicativo. ANS, perguntas frequentes sobre a RN 623, questão 6.

Exemplo hipotético. Imagine que você recebe um SMS avisando da recusa, mas o aplicativo não abre o documento. Registre o erro e peça outro meio para obter a justificativa. A questão não é qual canal você prefere, e sim mostrar que não conseguiu acessar e guardar a informação.

4Como pedir a regularização

Use um canal oficial e informe o protocolo original. Diga que a negativa foi comunicada, mas que os motivos por escrito não foram entregues ou não puderam ser acessados.

Peça:

• a negativa detalhada, com o fundamento;
• um documento que possa ser impresso ou baixado;
• orientação de acesso, se houver problema técnico;
• informação sobre a reanálise e os canais da ouvidoria;
• a confirmação da resposta e o protocolo do novo contato.

Envie o pedido médico e os documentos necessários pelos canais da operadora. Evite expor dados de saúde em relatos públicos. Guarde também as mensagens e capturas de tela que mostram o problema.

Não é preciso escrever uma notificação em linguagem complicada. Um relato que identifique o pedido, o protocolo, a informação que falta e a dificuldade de acesso costuma facilitar a conferência.

5Que prazo vale

A negativa por escrito deve respeitar o prazo de resposta da própria solicitação. Pedir o documento não abre um prazo novo.

Pela RN 623:

• em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata;
• nos demais casos, quando não for possível responder na hora, o prazo é de até 5 dias úteis;
• para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva (programada), o prazo é de até 10 dias úteis.

Esses prazos têm condições específicas. Se as regras de garantia de atendimento preveem um prazo menor, ele deve ser considerado. A junta médica ou odontológica — avaliação usada quando há divergência técnica sobre o pedido — também tem regras próprias. RN 623, art. 12.

O prazo para responder é diferente do prazo para realizar o atendimento. A RN 623 não substitui as regras de garantia de atendimento da RN 566, que tratam dos prazos para o atendimento acontecer.

Em situação de urgência, não use os prazos de 5 ou 10 dias como motivo para esperar.

6Como pedir a reanálise

A RN 623 garante que você pode pedir a reanálise da negativa pela ouvidoria da operadora. A negativa deve informar essa possibilidade, os canais e o prazo normal de resposta, que não pode passar de 7 dias úteis.

Quando a operadora não é obrigada a ter uma ouvidoria própria, a norma prevê que o pedido seja analisado pelo representante da operadora indicado para isso. RN 623, art. 16.

Na reanálise, diga qual fundamento você questiona e apresente os documentos que tiver. Se você consegue explicar a divergência, não diga apenas que não concorda.

Exemplo hipotético. Imagine que a justificativa cita uma cláusula do contrato, mas você não a encontra na versão do contrato que tem em mãos. Peça a identificação da versão e a explicação do fundamento. Isso não prova, sozinho, que o plano deve cobrir o procedimento, mas deixa claro o que está em discussão.

7Se a resposta continuar ausente ou confusa

Guarde o pedido, o protocolo, a negativa disponível, as tentativas de acesso e os contatos seguintes. Com esses registros, você pode mostrar à ANS ou a outros órgãos não só que houve recusa, mas qual informação ou acesso faltou.

A ANS orienta procurar primeiro a operadora. Se não houver solução, você pode registrar reclamação na ANS, informando os dados do plano e o protocolo. ANS, canais de atendimento ao consumidor.

8Quando procurar orientação individual

Se for preciso avaliar uma ação judicial, procure um advogado de sua confiança, ou a Defensoria Pública se você não puder pagar, conforme os critérios de atendimento dela. A documentação reunida ajuda nessa avaliação.

Uma falha da operadora em comunicar a negativa não garante, por si só, decisão urgente da Justiça, indenização ou cobertura. A negativa por escrito é o ponto de partida: mostra o que foi pedido, por que foi recusado e qual fundamento pode ser conferido ou contestado.