Prontuário do SUS: como pedir cópia e organizar os documentos do atendimento

1Que documentos o atendimento gera

• Prontuário: é o registro do seu atendimento, com informações, sinais e imagens sobre o seu estado de saúde e os cuidados recebidos. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), é um documento "de caráter legal, sigiloso e científico". CFM, Resolução nº 1.638/2002, art. 1º.
• Laudo médico: o médico deve fornecê-lo quando você é encaminhado ou transferido para continuar o tratamento, ou quando pede alta. Código de Ética Médica, art. 86.
• Atestado: o médico não pode deixar de atestar o que fez quando você pede. Código de Ética Médica, art. 91.
• Exames e receitas, além de outros documentos do serviço.

A norma do Ministério da Saúde sobre os direitos dos usuários garante "a obtenção de laudo, relatório e atestado médico, sempre que justificado por sua situação de saúde". Portaria de Consolidação nº 1/2017 do Ministério da Saúde, art. 6º, IV.

2Você tem direito ao seu prontuário

Acesso e cópia. O Código de Ética Médica proíbe o médico de negar ao paciente acesso ao prontuário, de deixar de fornecer cópia quando solicitada e de deixar de dar as explicações necessárias para entendê-lo. A exceção é o risco ao próprio paciente ou a terceiros. Código de Ética Médica, art. 88.

A norma do Ministério da Saúde também garante o acesso ao conteúdo do prontuário e a cópia em caso de encaminhamento a outro serviço ou mudança de domicílio. Portaria de Consolidação nº 1/2017, art. 6º, III.

Informação pessoal. Nos órgãos públicos, as informações pessoais têm acesso restrito, mas podem ser acessadas pela "pessoa a que elas se referirem". Lei de Acesso à Informação, art. 31, § 1º, I. A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) também garante ao titular o acesso aos seus dados. LGPD, art. 18, II.

Outra pessoa pedindo. O médico só libera cópia a terceiros com autorização escrita do paciente, por ordem judicial ou para a própria defesa. Código de Ética Médica, art. 89. Se um familiar vai pedir por você, leve uma autorização escrita ou procuração. O prontuário de pessoa falecida tem regras específicas: peça orientação à unidade.

3Como pedir a cópia

Não há um formulário ou fluxo nacional único para pedir cópia do prontuário no SUS. Cada hospital, unidade de saúde ou secretaria tem o seu procedimento.

1. Procure a unidade que atendeu você e pergunte qual é o setor responsável pelos prontuários, ou use a ouvidoria.
2. Faça o pedido por escrito, com a sua identificação, o período do atendimento e o que você precisa: cópia integral, exames, laudo ou relatório.
3. Peça o número de protocolo ou um comprovante do pedido.
4. Guarde a resposta. Se o pedido for negado, peça a recusa por escrito, com os motivos.

Prazo. Em unidade pública, a Lei de Acesso à Informação dá como referência um prazo de até 20 dias, prorrogável por mais 10 com justificativa. Em caso de recusa, a resposta deve indicar "as razões de fato ou de direito". Lei de Acesso à Informação, art. 11, §§ 1º e 2º.

A LGPD prevê 15 dias para o acesso aos dados. Para o poder público, porém, a própria LGPD manda observar a legislação específica, como a Lei de Acesso à Informação. LGPD, arts. 19 e 23, § 3º. Estados e municípios podem ter regras próprias: confira a orientação da unidade.

Por quanto tempo o prontuário é guardado. A lei permite eliminar o prontuário, em papel ou digitalizado, só depois de 20 anos do último registro. Por isso, atendimentos antigos ainda podem estar arquivados. Lei nº 13.787/2018, art. 6º.

O aplicativo Meu SUS Digital. Segundo o Ministério da Saúde, ele permite acompanhar o histórico clínico, os dados de vacinação, os resultados de exames e as medicações registrados na rede nacional de dados em saúde. Ministério da Saúde, Meu SUS Digital. As informações dependem do que foi registrado. A cópia do prontuário continua sendo pedida à unidade.

4Como organizar para cada finalidade

Perícia do INSS. O que importa é como a doença limita o seu trabalho. Relatórios, exames e atestados devem combinar entre si e ter identificação e datas. O guia sobre documentos para a perícia do INSS mostra o que conferir em cada documento.

BPC para pessoa com deficiência. A lei considera pessoa com deficiência quem tem impedimento de longo prazo, de pelo menos 2 anos, que, em interação com barreiras, pode obstruir sua participação na sociedade. A avaliação é médica e social, feita pelo INSS. Lei nº 8.742/1993, art. 20, §§ 2º, 6º e 10. O relatório médico ajuda, mas não substitui as outras etapas. Veja o guia sobre o BPC.

Continuidade do tratamento. Ao mudar de serviço ou de cidade, peça a cópia do prontuário e o laudo de encaminhamento.

Em qualquer caso, monte uma pasta em ordem cronológica, com a data de cada atendimento. Guarde os originais e trabalhe com cópias. A análise sobre o caminho do atendimento no SUS à proteção de renda explica por que o mesmo documento serve a finalidades diferentes.

5Quando procurar ajuda

Se a unidade negar o acesso sem justificativa ou não responder, registre reclamação na ouvidoria da unidade ou da secretaria de saúde. Se precisar dos documentos para um prazo do INSS ou da Justiça, procure a Defensoria Pública ou um advogado de sua confiança.